惠市人社〔2010〕320號(hào)

關(guān)于印發(fā)《惠州市人力資源和社會(huì)保障局

財(cái)政局 衛(wèi)生局 物價(jià)局社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社保障局（勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)事務(wù)局）、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局及各分局，各有關(guān)單位：

為貫徹落實(shí)《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（惠府令第74號(hào)），惠州市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局制定了《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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惠州市人力資源和社會(huì)保障局      惠 州 市 財(cái) 政 局

惠 州 市 衛(wèi) 生 局        惠 州 市 物 價(jià) 局

二〇一〇年十二月十日

惠州市人力資源和社會(huì)保障局 財(cái)政局 衛(wèi)生局

物價(jià)局  社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法

第一條 為加強(qiáng)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下稱醫(yī)�；�金）的支出管理，規(guī)范社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算關(guān)系，根據(jù)國家、省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條　本辦法下列用語的含義：

個(gè)人自付比例部分是指參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人支付的比例部分。

個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用是指參保人就醫(yī)時(shí)不納入醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用（包括：①起付標(biāo)準(zhǔn)，②自費(fèi)藥品，③自費(fèi)診療，④超服務(wù)范圍的費(fèi)用，⑤特殊診療的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用，⑥乙類藥品的個(gè)人自付比例部分費(fèi)用）。

個(gè)人自付費(fèi)用總額是指參保人就醫(yī)時(shí)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人支付的部分（包括個(gè)人自付比例部分和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用）。

違規(guī)扣款總額是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，依照規(guī)定扣除的不符合醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用總稱。

第三條 我市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算分為門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和個(gè)人帳戶結(jié)算。

門診醫(yī)療費(fèi)用按門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記管理的參保人數(shù)和門診包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行年度總額包干結(jié)算，超支不補(bǔ)。

住院醫(yī)療費(fèi)用在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金或居民醫(yī)�；�金最高支付限額以內(nèi)的，實(shí)行定額結(jié)算或項(xiàng)目結(jié)算。參保職工住院基本醫(yī)療費(fèi)用超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，由職工補(bǔ)充醫(yī)保基金按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算；參保居民年度內(nèi)住院基本醫(yī)療費(fèi)用超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的部分，由參保居民自行負(fù)擔(dān)。

參保人年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用超過最高支付限額后，醫(yī)�；�金不再支付。

參保職工個(gè)人帳戶支付的醫(yī)藥費(fèi)用，按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。

特定門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》和《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》（下稱《服務(wù)協(xié)議書》），明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第五條　門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度總額包干結(jié)算，采取每月?lián)芨逗湍甓冉Y(jié)算方式。醫(yī)保基金每月應(yīng)撥總額為年度包干總額的月平均數(shù)；醫(yī)�；�金每月實(shí)際撥付總額（以下稱每月實(shí)撥總額）為上月門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)撥總額不得超過每月應(yīng)撥包干總額，其余部分再根據(jù)年度考評(píng)情況結(jié)算。

年度總包干金額=各檔（含職工醫(yī)保）登記人數(shù)×各檔年度包干標(biāo)準(zhǔn)。

每月應(yīng)撥包干總額=年度總包干金額÷12（四舍五入到元）。

第六條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月?lián)芨督o門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療包干費(fèi)用及每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金按以下公式計(jì)算：

每月?lián)芨兜拈T診醫(yī)療包干費(fèi)用﹦每月實(shí)撥總額×95％。

每月預(yù)留的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保證金﹦每月實(shí)撥總額×5％。

第七條  年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用及年度基金使用率達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)�；�金按年度總包干金額給予支付；否則，年度結(jié)算時(shí)醫(yī)�；�金在年度總包干金額內(nèi)按實(shí)際發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用支付；超過年度總包干金額的部分，醫(yī)�；�金不予支付。

（一）年度內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用中自費(fèi)費(fèi)用比例少于門診總費(fèi)用的25%（不含25%）；

（二）醫(yī)保基金使用率達(dá)到年度包干總額的85%（含85%）以上。

第八條  參保人辦理出院手續(xù)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能向參保人收取下列五項(xiàng)費(fèi)用：

（一）超過本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)；

（二）因病情需要，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并征得病人或者家屬同意后，所做的特殊檢查、特殊治療和使用的控制藥品須由個(gè)人按比例支付的費(fèi)用；

（三）使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療的費(fèi)用；

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)以下和起付標(biāo)準(zhǔn)以上由個(gè)人自付的部分；

（五）其它屬于惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用。

除上述五項(xiàng)費(fèi)用之外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向病人收取其他醫(yī)療費(fèi)用。否則，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查證核實(shí)后，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退還給參保人，并列入服務(wù)質(zhì)量考評(píng)范圍。

第九條　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算或項(xiàng)目結(jié)算。采用按月結(jié)算、年度清算的方式。

住院醫(yī)療費(fèi)用按月結(jié)算有以下兩種方式：

（一）采取定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以每人每次平均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)（以下稱定額標(biāo)準(zhǔn)）和當(dāng)月出院人次為依據(jù)，減去參保人個(gè)人自付費(fèi)用總額，并預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金，再減去違規(guī)扣款總額后，按月?lián)芨叮?/span>

（二）采取項(xiàng)目結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以每月實(shí)際發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，預(yù)留質(zhì)量保證金后，按月?lián)芨丁?/span>

住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算有以下兩種方式：

（一）采取定額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年內(nèi)出院參保病人的醫(yī)療費(fèi)用按定額結(jié)算方法進(jìn)行清算。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核情況進(jìn)行清算；

（二）采取項(xiàng)目結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用、年度考核等情況，按《服務(wù)協(xié)議書》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行清算。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和確定原則：

（一）定額標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容：定額標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保基金支付部分和參保人個(gè)人自付費(fèi)用總額。定額標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)（以下稱職工醫(yī)保定額和居民醫(yī)保定額）；

（二）定額標(biāo)準(zhǔn)的確定原則：

1、住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)：職工醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩個(gè)年度參保職工人均次住院費(fèi)用與非參保職工人均次住院費(fèi)用之和÷2；居民醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上兩個(gè)年度參保居民住院病人中人均次住院平均費(fèi)用之和÷2；

　　2、剔除不合理的醫(yī)療費(fèi)用；

3、參考物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療成本的變動(dòng)情況。

（三）定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整：由市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建議，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門共同審議后，擬定下一年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)。

定額標(biāo)準(zhǔn)原則上2年調(diào)整一次；每次調(diào)整不超過原定額的±7%。

第十一條  社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院費(fèi)用按以下公式計(jì)算：

　�。ㄒ唬┎扇《�額結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月?lián)芨督痤~=職工醫(yī)保撥付金額+居民醫(yī)保撥付金額；其中，職工醫(yī)保撥付金額=（本月職工醫(yī)保住院定額人次×定額標(biāo)準(zhǔn)﹣個(gè)人自付費(fèi)用總額）×95％，居民醫(yī)保類推；

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金=職工醫(yī)保預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金+居民醫(yī)保預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金；其中，職工醫(yī)保預(yù)留服務(wù)質(zhì)量保證金=（本月職工醫(yī)保住院定額人次×定額標(biāo)準(zhǔn)﹣個(gè)人自付費(fèi)用總額）×5％，居民醫(yī)保類推。

（二）采取項(xiàng)目結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每月?lián)芨督痤~=(實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用-個(gè)人自付費(fèi)用總額)×95％；

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留質(zhì)量保證金=實(shí)際按規(guī)定撥付的醫(yī)療費(fèi)用×5％。

年終清算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的實(shí)際住院費(fèi)用總額超過按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算后的部分，可根據(jù)當(dāng)年醫(yī)�；�金結(jié)余情況給予適當(dāng)補(bǔ)償，所需資金從醫(yī)保基金（不含職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金和職工個(gè)人帳戶）中列支。具體標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)年基金結(jié)余40%以上時(shí)，補(bǔ)償85%；結(jié)余30%以上時(shí)，補(bǔ)償75%；結(jié)余20%以上時(shí)，補(bǔ)償60%；結(jié)余20%以下時(shí)，補(bǔ)償40%；沒有結(jié)余時(shí)不予補(bǔ)償。

年終清算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的實(shí)際住院費(fèi)用總額低于定額標(biāo)準(zhǔn)90%的，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

年終清算時(shí)，應(yīng)將年度內(nèi)住院人次發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)4倍的（不含4倍及補(bǔ)充醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用），單獨(dú)按發(fā)生符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用90%計(jì)算。

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突發(fā)事件承擔(dān)大批量急、危重參保病人救治任務(wù)等特殊情況，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加造成超定額標(biāo)準(zhǔn)的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后予以補(bǔ)償。

　　第十三條  參保人住院基本醫(yī)療費(fèi)用未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，不計(jì)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算人次�？缒甓冗B續(xù)住院的，按出院時(shí)的年度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行結(jié)算。

　　第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前將上月發(fā)生的參保人醫(yī)療費(fèi)用情況按住院和門診分別匯總（包括電子文檔）按規(guī)定格式內(nèi)容上報(bào)（上傳）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，預(yù)留5%服務(wù)質(zhì)量保證金后，再扣減不符合社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用，于當(dāng)月底前撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十五條　參保職工個(gè)人帳戶支付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按應(yīng)付總額的95%每月?lián)芨督o定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其余5%作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金。

第十六條  暫扣的服務(wù)質(zhì)量考評(píng)金與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評(píng)掛鉤，根據(jù)年度考評(píng)情況撥付，具體考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和撥付辦法另行制定。

第十七條  定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備相應(yīng)的人員，負(fù)責(zé)核算參保人的醫(yī)療費(fèi)用，按協(xié)議規(guī)定提供費(fèi)用結(jié)算所需的有關(guān)材料。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行的出入院指征，不得以分解住院或掛床住院的方法增加結(jié)算的住院人次，或讓不符合出院條件的病人提前出院。因病情確需長期住院（連續(xù)住院超過3個(gè)月）的，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可按3個(gè) 月為周期結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，并相應(yīng)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，屬本級(jí)醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院，嚴(yán)格 掌握轉(zhuǎn)院指征。對(duì)不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他醫(yī)院的，經(jīng)查實(shí)后，屬定額結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 直接扣減住院人次定額；屬項(xiàng)目結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)�；�金不予支付。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月出院的參保病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用逐一審核，屬于不合理的醫(yī)療費(fèi)用，在應(yīng)撥付資金中予以扣減，并列入年度考評(píng)范圍。

第十八條  住院費(fèi)用年度定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目結(jié)算內(nèi)容及本辦法未予規(guī)定的具體事宜，在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的《服務(wù)協(xié)議書》中予以明確。

第十九條  根據(jù)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核情況，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擬定下一年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，提交市人力資源和社會(huì)保障行政部門，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門確定。

第二十條 　轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院及異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理。

第二十一條  特定門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》的有關(guān)規(guī)定辦理。

第二十二條　本辦法自2011年1月1日起施行�！痘葜菔猩鐣�(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（惠市勞社〔2009〕89號(hào)）同時(shí)廢止。